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FORMULAIRE D'INSCRIPTION POUR UNE ACTIVITE DE JOGGING

Le numéro de l'activité est consultable dans le menu calendrier. 
Par le fait de remplir ce formulaire, l'auteur officialise son inscription sous réserve du payement.
Les champs colorés en rouge doivent être complétés


Numéro de l'activité:
Nom de la course
Identification: Monsieur Dame
Nom:
Prénom:
Adresse:
CP:
Localité:
Pays:
Téléphone ou GSM:
E-mail: (obligatoire)
Année de naissance (en 4 ch.):
A remplir seulement pour: Olne-Spa-Olne ou Le Trèfle à 4 feuilles ou Spa(Theux)-Olne
Taille du maillot: S      M      L      XL      XXL
A remplir seulement pour: Spa-Olne ou Theux-Olne
Départ: Spa      Theux
Bus: Oui      Non  
Versement direct ? Oui      Non  
sur le compte bancaire Numéro IBAN BE91 0682 1296 8476 BIC GKCCBEBB
Date actuelle:   4 / 2 / 2012 
(format jour/mois/20xx)
Votre communication: