FORMULAIRE D'INSCRIPTION POUR UNE ACTIVITE DE JOGGING

Le numéro de l'activité est consultable dans le menu calendrier.
Par le fait de remplir ce formulaire, l'auteur officialise son inscription sous réserve du payement.
Les champs colorés en rouge doivent être complétés

Numéro de l'activité:

Identification:

Monsieur Dame

Nom:

Prénom:

Adresse:

CP:

Localité:

Pays:

Téléphone ou GSM:

E-mail: (obligatoire)

Année de naissance (en 4 ch.):

A remplir seulement pour:	Olne-Spa-Olne ou Le Trèfle à 4 feuilles ou Spa(Theux)-Olne
Taille du maillot:	S M L XL XXL

A remplir seulement pour:	Olne-Spa-Olne ou le Trèfle à 4 feuilles
Logement:	(0 = "non" sinon indiquer le nombre)

Ne pas remplir	~~Spa-Olne ou Theux-Olne~~
Départ:	Spa Theux
Bus:	Oui Non

Date du versement:

sur le compte bancaire

Numéro IBAN BE91 0682 1296 8476

Date actuelle:

29 / 7 / 2010

(format jour/mois/20xx)

Votre communication: